Teoría del apego

Teoría del apego,

en cómo este tipo de relación incide en el desarrollo de estrategias de afrontamiento

Ariel kalejman

En relación particular a una familia con niños con problemas gastroenterológico, dificultades de concentración - atención en el colegio, de comportamiento en el ámbito familiar y problemas asmáticos.

Para el presente trabajo intentaré articular el material bibliográfico junto con las situaciones pertinentes que pudimos observar durante el espacio práctico.
Para ello me basaré fundamentalmente en la teoría del apego, en cómo este tipo de relación incide en el desarrollo de estrategias de afrontamiento frente a situaciones estresantes y a la constitución de redes sociales y apoyo social, en relación particular con el caso de Patricia, madre y cuidadora de un niño de seis años con problemas gastroenterológico, con antecedentes de problemas asmático - respiratorio y fundamentalmente con dificultades de concentración y atención en el colegio y de comportamiento en el ámbito familiar sobre todo en el vinculo con la madre. Patricia también tiene una hija de un año aproximadamente, la cual presenta problemas asmáticos, broncoespasmo y catarro.

La teoría del apego desarrollada por J. Bowlby (1969) intenta construir una teoría del desarrollo de la personalidad. En oposición a los postulados hasta ese momento, de que la razón por la cual un niño establece un vínculo estrecho con su madre radica en el hecho que esta lo alimenta, quedando relegado a un segundo plano la relación personal otorgada por el vínculo, J Bowlby propone que los seres humanos presentan una tendencia innata a buscar vínculos de apego, los cuales brindan una satisfacción personal y constituyen a la supervivencia de la especie. Aunque la alimentación y el sexo cumplan una función importante dentro del vínculo, la relación de apego tiene una existencia, una dinámica y una función propia. Existe de este modo una tendencia primaria por parte de los individuos a establecer fuertes lazos emocionales con determinadas personas, considerando esto como un componente básico de la naturaleza humana. En la infancia los lazos emocionales se establecen con los padres en busca de protección y apoyo, los cuales prosiguen a lo largo de todo el ciclo del desarrollo, pero complementados por nuevos lazos de acuerdo a los periodos evolutivos.
El modo en que los padres se relacionen y traten a un niño durante la primera infancia determinará la pauta de apego que este desarrolle, las cuales según Ainsworth (1971) pueden clasificarse en tres grupos principales, relacionadas a su vez con las condiciones familiares que las favorecen. En primer lugar una pauta de apego segura esta dada por las circunstancias en las que un niño puede recurrir a sus padres en busca de apoyo y cuidado, de modo accesible, frente a circunstancias adversas. Esta pauta favorece la exploración del entorno, permitiendo el desarrollo del juego, el contacto con los pares y las actividades sociales, sin presentarse la necesidad de proximidad continua. Para ello la madre especialmente tendrá que poder captar las necesidades del niño, garantizándole la seguridad del cuidado en caso que la necesite. 
Contrariamente a ésta se puede desarrollar una pauta de apego ansioso resistente, frente a la cual el individuo se encuentra inseguro por la ambigüedad del vinculo con el progenitor, quién en ocasiones se muestra accesible y colaborador y en otras distante y rechazante. Los sentimientos y amenaza de abandono favorecen este tipo de relaciones generando fuerte ansiedad e irritación por quien la padece y obstaculizando la posibilidad de exploración del entorno.
Por último encontramos la pauta de apego ansioso elusivo caracterizada por la falta de confianza por parte del individuo frente a la posibilidad de encontrar cuidado y apoyo de otras personas, sino que por el contrario espera ser relegado. Generando esto posibles dificultades en el desarrollo de la personalidad, propiciado por los constantes rechazos de la madre hacia el niño, en situaciones de necesidad y desvalimiento por parte de éste. 

Llegado a este punto del desarrollo de la teoría del apego podemos encontrar una primera relación con el caso clínico seleccionado.
Patricia en su relato acerca de la relación con su hijo (Cristian) dice: que su comportamiento es descontrolado, que no hace caso a sus ordenes, de modo que recurre a ponerle limites a través de maltratos físico - verbal, lo que a su vez no le da resultados. Las cosas se las hace apropósito y ella también a él, por ejemplo el se enferma llamando la atención para que se le esté más encima. Dice que no lo aguanta, que lo rechaza, reconoce no quererlo, ni haber estado conforme con su nacimiento. Por parte del niño dice que él la odia y se muestra agresivo con ella y que le explícito que en distintas oportunidades tuvo temor de ser abandonado por ella. Por otro lado tiene dificultades con las tareas del colegio, no logra concentrarse y con las relaciones interpersonales con sus compañeros. 
A partir de lo antedicho por la madre - cuidadora en cuestión podemos inferir sin dificultades que no se ha logrado establecer una buena y saludable relación de apego con su hijo, constituyéndose una pauta de apego ansioso elusivo. 
Las pautas de apego como características de la relación tienden a persistir en el tiempo, a mantenerse invariables y a perpetuarse a sí misma, a menos que se produzca un cambio en el modo de relación de los padres hacia los hijos. En este tipo de interacción, se puede observar el modo en que se ha desarrollado un circulo vicioso, en el cual el niño adopta una posición de hostilidad y alejamiento frente a la actitud ambigua o desairada de la madre, provocando en ésta una respuesta aún más desfavorable y acentuada. 
Los niños de seis años clasificados como ansiosos elusivos tienden a mantener a distancia al progenitor, tienden a controlarlo y dominarlo e incluso pueden desdeñar las iniciativas del mismo y buscar modos de llamar la atención.
Obteniendo el niño de esta manera permanentes respuestas negativas por parte de su madre, no podemos dejar de considerar la influencia que ejerce en el desarrollo el modo en que éste es tratado por sus padres, en especial por la figura de la madre.
Dado que las pautas de apego tienden a convertirse cada vez más en una característica del individuo, es importante destacar que la ausencia o privación de cuidados maternos puede desarrollar notables perturbaciones psicológicas a lo largo del desarrollo. Las experiencias adversas durante la infancia hacen más vulnerable al sujeto frente a nuevas experiencias de este tipo. Es decir que el no desarrollo temprano de vínculos de apego expone a la persona a una mayor vulnerabilidad frente a relaciones interpersonales perjudiciales, reduciendo de este modo la capacidad de afrontamiento en situaciones de crisis.
El modelo de apego evitativo/ansioso/ambivalente puede provocar a su vez tipos de conducta que conducen a la soledad o al aislamiento, situaciones que generen fuertes estados de ansiedad y estrés, o que provoquen estados de gran tristeza o depresiones profundas.

Considero que el modelo relacional descripto muestra una sobrecarga de demandas estresantes, dadas por el constante nivel de tensión con que se desarrolla el vinculo entre madre e hijo, y por sus modos de relación con el ambiente. Atrapados ambos en una relación displacentera por la misma reciprocidad del vinculo y la circularidad del problema manifestado. 
Ahora bien, podríamos definir al termino de estrés, refiriéndonos al trabajo de Hans Selye, como un "conjunto de respuestas somáticas, autonómicas y conductuales inespecificas, frente a agresiones procedentes del ambiente que impliquen una demanda psicofísica aumentada o un riesgo para el organismo en su conjunto." (Selye, 1936). De este modo el autor concibe al estrés como un fenómeno reactivo o reflejo que se produce como consecuencia de las perturbaciones del sujeto por diferentes agentes nocivos que denominó como estresores. Estos pueden ser de carácter físico directos, tóxicos, infecciosos o emocionales.
Por otro lado S. Folkman afirma que el estrés psicológico esta siempre presente en nuestras vidas y que puede afectar negativamente nuestra salud. Los recursos de afrontamiento o métodos de coping ofrecen la posibilidad de minimizar o escapar incluso de los efectos nocivos del estrés. Entendiendo a estos procesos como el conjunto de esfuerzos, conductas o pensamientos para manejar, tolerar o reducir las demandas y conflictos evaluados por el sujeto como desbordantes de sus recursos, tanto internos como externos, ya que se considera que frente a los eventos amenazantes de la vida cotidiana, los individuos pueden responder de modos diferentes. 
La valoración que las personas hacen de su entorno es de suma importancia, ya que ésta influye directamente en el afrontamiento subsiguiente. Dicho proceso se refiere a la evaluación cognitiva que el individuo hace respecto del significado personal de un evento dado y de los recursos de que esa persona dispone para afrontarlo. Entonces una persona que se encuentra frente a un posible estresor, por un lado tendrá que evaluar el grado de amenaza que éste significa para su bienestar, proceso que estará influido por su sistema de creencias, por los valores y el compromiso personal con la situación. Por otro lado deberá considerar los posibles recursos para afrontarlo, para poder dar respuesta a las demandas psicológicas y ambientales de tal encuentro.
Según el modo de la situación presentada el individuo implementará diferentes estrategias de afrontamiento. Para lo cual Folkman desarrolla tres categorías de estrategias. Por un lado distingue aquellas enfocadas en el problema, tal como la búsqueda de información, estrategias de resolución, aproximación y acciones directas para resolver el problema. Se refiere concretamente al manejo del problema para manejar el distress distress. Por otro lado clasifica las estrategias de afrontamiento basadas en la emoción, tal como el escape, la evitación al problema, el distanciamiento. Por último distingue una tercera clase de afrontamiento basado en el significado, el cual tiene que ver con el mantenimiento del bienestar y el afecto positivo. 
Retomando el caso clínico seleccionado, Patricia, haciendo referencia a su apreciación y evaluación cognitiva acerca de la relación conflictiva con su hijo, dice que uno de los dos tiene que cambiar y que le corresponde hacerlo a él, porque de ese modo es más fácil, que ella cuando quedó embarazada aún no se sentía preparada para ser madre, pero que lo tuvo para complacer a su marido, que su hijo es un castigo divino, que no sabe que más hacer con él ya que no lo aguanta. Por otro lado dice que le gustaría entenderlo para poder ayudarlo. 
Podemos observar como la madre hace hincapié dentro su discurso en las emociones negativas, a su vez no aparenta sentir culpa, ni vergüenza, ni tristeza por el mal vínculo logrado, pero sí puede observarse por momentos un nivel importante de angustia por no encontrar una respuestas al problema, a pesar de los distinto intentos de solución.
Dentro de su sistema de creencias considera el problema con su hijo como un castigo divino, poniéndose en un plano de agenidad respecto de éste y restando posibilidades de cambio al problema.
No implicándose dentro de un vínculo reciproco atribuye toda la responsabilidad en su hijo, esperando por momentos que alguien la ayude a cambiarlo respecto de su carácter y de su comportamiento, el cual la termina perjudicando.
Podría decirse que el escaso control referido a la valoración que Patricia hace de la situación y de las opciones para afrontarla, se asocia predominantemente con un mayor uso de estrategias de afrontamiento focalizadas en la emoción, tales como la evitación, el distanciamiento. Pero por momentos aparenta hacer uso de mecanismos de afrontamiento orientados al problema, esto es buscando ayuda profesional, intentando ponerle limites a su hijo de distinta manera, es decir buscando estrategias de resolución al problema. Modalidad que no puede ser sostenida por mucho tiempo debido tal vez a las ideas y sentimientos ambivalentes que tiene por cristian.
De esta manera podría evidenciarse un modo de aprendizaje desadaptado como resultado de desajustes entre la apreciación y evaluación cognitiva del problema y de las estrategias de coping utilizadas.
A su vez podría inferirse que las estrategias utilizadas por el niño frente a las situaciones adversas favorecidas por su entorno familiar, también estarían orientadas en la emoción. Éste impone el rechazo y la oposición como medio defensivo, como un intento de respuesta frente a la descarga de agresión de la madre. 
El desarrollo de un vínculo de apego inseguro disminuye los recursos de afrontamiento frente a situaciones adversas. Durante la primera infancia el niño internaliza los modelos operantes de los padres y el modelo de sí-mismo, el cual también refleja las imágenes que sus padres tienen de él. De este modo, refiriéndonos al caso, también se puede entender un posible desajuste en el aprendizaje del niño respecto a los medios de afrontamiento ante situaciones estresantes, cuando los modelos operantes internalizados no fueron lo suficientemente adecuados.
En este caso podría correrse el riesgo que estas pautas de interacción que conducen los modelos se rigidicen en un modo habitual y se vuelvan invariables, aún cuando el individuo establezca relaciones diferente u opuestas a las que desarrolló con sus padres cuando era niño.

Durante la niñez la respuesta a situaciones de estrés es más lábil, la resistencia es menor y la respuesta puede ser excesiva. Si la situación estresante se extiende indefinidamente, otorgada por un ambiente alienante, el individuo superado en sus posibles recursos defensivos puede caer en un estado de indefensión o desesperanza aprendida. 
Seligman concibe la indefensión como un "estado psicológico que se produce frecuentemente cuando los acontecimientos son incontrolables." (Seligman, 1975). Considerando de este modo incontrolable a un suceso no factible de ser modificado por el individuo, lo que podría distorsionar la percepción del control, produciendo una disposición cognitiva negativa según la cual el individuo considera el éxito y el fracaso como independientes de las acciones realizadas por él. Este estado psicológico quedaría incorporado como un factor cognitivo que se pone en juego en situaciones de estrés, incidiendo en los modos de valoración, de evaluación cognitiva y de la apreciación que el individuo realiza del suceso y de la determinación de sus formas de afrontamiento utilizadas. 

La posibilidad de establecer lazos emocionales íntimos y saludables con los progenitores, poder lograr una relación normal de apego del niño al progenitor protector, es lo que posibilitará en gran medida que el individuo desarrolle una red social que incluya apoyo social, referido a la ayuda, a la orientación que un sujeto recibe o percibe recibir de su red social. Posibilitando de este modo construir un proceso de pertenencia-contexto-apoyo, que brindará seguridad al sujeto.
La existencia de una red social posibilita un recurso importante para sostener tanto la salud física como la salud mental, de lo contrario el sujeto podría correr el riego de quedar expuesto a la soledad o al aislamiento social, aumentando el riesgo a sufrir diferentes trastornos de conducta.

Por ultimo quisiera retomar la problemática de Patricia con su hijo cristian incluyendo a familia completa, para intentar pensar brevemente al problema desde una perspectiva sistémica.
Patricia dice no solo tener problemas con cristian, sino también con su hija más chica, a quién debe prestarle un cuidado especial, ya que tiene problemas asmatico-respiratorios, también dice no poder controlarla, dado que se lastima con frecuencia por su comportamiento inquieto. Por otro lado se queja que la nena duerme junto a ella y al marido a pesar de tener un año, no pudiendo hacer otra cosa ya que él lo dispuso de ese modo. A su vez dice tener problemas con el marido, porque no logra que éste se implique con los hijos, quedando de este modo todas las responsabilidades del cuidado a su cargo, lo que aparenta no disgustarle del todo.
Tomando el modelo sistémico podría pensarse la unidad psicológica no en el individuo, o en una relación diádica, sino en el individuo en su contexto social significativo.
Por un lado puede observarse un problema de ubicación de roles y jerarquías dentro de la estructura sistema familiar. Donde la madre ubica al hijo en un mismo plano de relación y de competencia por alcanzar un lugar de predominancia, entrando de este modo en una escalada simétrica de carácter patológico. A su vez el padre se muestra al margen de dicha interacción autorizando por omisión tal espacio de competencia. Este proceso evidencia una disfuncionalidad respecto a la interdependencia de las relaciones del sistema, en cuanto a la diferenciación, las fronteras y los limites. 
Por otro lado los distintos síntomas psicosomáticos que presentan los hijos funcionan dentro de la interacción familiar como silenciador de la falta de comunicación y de acuerdo entre los padres. Es decir es como si aquellos hablaran en sentido metafórico por estos, evidenciando de este modo una posición estructural anómala y disfuncional.
Desde este punto de vista el síntoma estaría funcionando como un medio protector hacia cualquier conflicto explícito entre los padres, evitarles de este modo la responsabilidad de afrontar sus propios problemas.
El hecho de que la nena siga durmiendo en la habitación de los padres, aún pasado un tiempo razonable, ejemplifica esta posición mediadora, quedando involucrada en la díada de los padres y formándose por consecuencia un mecanismo de triangulación. Aquí se evidencia la ambivalencia de un síntoma que deviene en un proceso circular, donde por un lado expresa la disfuncionalidad de la organización familiar (lo que conduce a la familia a consulta), pero por el otro influye activamente al mantenimiento de aquellos modelos interactivos disfuncionales.
Esto se evidencia de algún modo en el relato ambiguo o contradictorio que la paciente o la familia expone como motivos de consulta y preocupación.

A lo largo de este trabajo intenté pensar algunos contenidos teóricos en relación con un caso clínico específico observado en clase. Para ello me base en la idea de hacer un análisis de corte transversal, tomando la teoría del apego como eje del trabajo, la cual según Bowlby intenta construir una teoría del desarrollo de la personalidad, en relación con un análisis longitudinal de los procesos de valoración y de afrontamiento que cada sujeto utiliza frente a situaciones adversas de la vida cotidiana, como así también del uso de redes sociales de apoyo.
De este modo tales elementos conceptuales, en su articulación, tal vez permiten brindar un diagnóstico presuntivo sobre la situación planteada, un pronóstico modificable, algunos datos de carácter preventivos y por consecuencia la elección de tratamiento más pertinente al caso en cuestión.

BIBLIOGRAFÍA:

- Bowlby, J; Una base segura
- Folkman, Susana; Nuevas perspectivas sobre el afrontamiento: Lecciones de las personas que cuidan Pacientes con Sida, en "La psicologia de fin de siglo", Caracas, 1999.
- Klerman, G; El abordaje interpersonal para la comprensión de la depresión.
- Muchinik, Eva; Seidmann, Susana; Aislamiento y soledad, Bueno Aires, Eudeba, 1998
- Omar, Alicia G.;Stress y Coping, Buenos Aires, Lumen, 1995.
- Onnis, Luigi; Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos, Barcelona, Paidos, 1990.
- Seidmann, Susana; El apoyo social, ficha.
- Seligman; indefensión
- Sluzki; La red social: Fronteras de la práctica sistémica.